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什么是血管性血友病
发布时间:2012-02-07      来源:

血管性血友病(von Willebrand disease, vWD)是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病,该病最先由von Willebrand 在1926年报道。其基本的临床和实验室特点是:自发性或创伤后皮肤、粘膜出血;出血时间延长;APTT延长;vWF相关抗原(vWFAg)浓度降低,瑞斯托霉素诱导的血小板聚集不良;血浆vWF多聚体质或量异常。

病因和发病机制】vWD是一种常染色体不完全显性遗传(典型形式)性疾病;少数呈常染色体隐性遗传方式。男、女均可患病,遗传表现度高度可变,故理论上的vWD遗传频率与实际发生率并不相符(理论预测值>实际发生值)。

vWD的基本缺陷是vWF的异常或缺乏。vWF由位于12号染色体上的基因编码,vWF基因点突变,插入突变或缺失均可导致vWF蛋白结构异常或表达障碍。生理状态下vWF的作用有二个:①vWF为血小板粘附所必需;②在血浆中作为因子Ⅷ:C的载体,有稳定Ⅷ:C的作用。因此,vWD具有杂合性的止血缺陷,即FⅧ:C缺陷和血小板粘附功能缺陷导致的原发性止血障碍。

临床表现】  主要临床表现为皮肤、粘膜出血。出血程度依Ⅷ:C和vWF缺乏的杂合程度及性质而定。轻型vWD由于vWF缺陷引起止血障碍较为明显,以皮肤粘膜出血为主。在重型vWD,FⅧ:C降低明显,可表现为关节及深部肌肉组织出血或血肿。一般而言,vWD出血症状较轻,许多病人实际上可无症状。随年龄增长,疾病严重度可随之减轻,妊娠可使vWD的出血症状减轻。

分型】 vWD分型较为复杂,1994年Sadler提出了一个修改的vWD分型。根据这一分型标准,可将vWD分为三型,见表18-2。在Ⅲ型vWD,除vWF严重缺乏外,Ⅷ:C也显著降低,易与血友病A混淆。在ⅡB型vWD,常常有血小板计数减低,值得注意。

18-2  修改的vWD分型

类型

特     点

I型

vWF部分缺乏

ⅡA型

vWF变异型,缺乏高分子量vWF多聚体,血小板依赖性功能降低

ⅡB型

vWF变异型,对血小板GP1b亲和力增加,导致高分子量vWF多聚体缺乏

ⅡM型

vWF变异型,血小板依赖性功能降低,与高分子量vWF多聚体的缺乏无关

ⅡN型

vWF变异型,vWF与Ⅷ:C的亲和力减低

Ⅲ型

vWF严重缺乏

实验室检查】  vWD的实验室异常随vWD的分型及严重程度而变化。一般而言,可有出血时间延长(模式法出血时间)。部分病人APTT延长或Ⅷ:C浓度降低,vWFAg浓度降低。瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良。进一步检查包括电泳分析以显示中、高分子量的vWF多聚体缺乏或所有vWF多聚体的降低或缺乏。由于大部分vWD为轻型,在多数情况下,这组试验中可能仅有1~2项异常,故实验室检查应强调反复多次。

诊断和鉴别诊断】  根据以皮肤、粘膜出血为主的症状,实验室检查有出血时间延长,血浆Ⅷ:C活性降低,vWFAg浓度降低,瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应不良或缺如,结合家族史,vWD诊断不难确定。分型需依据vWF多聚体分析结果。鉴别诊断主要包括:①血友病A:该病遗传方式为性联隐笥,局限于男性患者;深部组织出血为其特点;实验室检查出血时间正常;Ⅷ:C明显减低;vWFAg浓度及瑞斯托霉素诱导的血小板聚集正常,可资区别。②血小板无力症:该病系常染色体隐性遗传,由于缺乏血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa,血小板对ADP、胶原、肾上腺素和凝血酶诱导的聚集反应减低或缺如;而瑞斯托霉素诱导的血小板聚集反应正常为其特点。

治疗】  治疗的目标是纠正出血时间和血液凝固的异常。轻型无症状患者不需要治疗。对于Ⅰ型vWD有明显皮肤、粘膜出血或进行拔牙等小手术者,可用DDAVP治疗,能提高vWF活性及Ⅷ:C活性2~3倍,缩短出血时间。DDAVP不适合于ⅡB型vWD。出血严重者或vWD欲进行较大外科手术者,可输入血浆制品如中纯度因子Ⅷ浓缩剂(含大分子量vWF多聚体),冷沉淀物等。此外,女性vWD伴月经过多者,可口服孕激素类药。该病禁用阿司匹林,保泰松,双嘧达莫,噻氯匹定等血小板功能抑制药物。
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