患者男，40 岁。反复口腔溃疡 6 个月余，蛋白尿、浮肿 1 个月于 2010 年 12 月 29 日入院。患者自 2010 年5 月起无诱因反复口腔溃疡伴白色假膜，并阴茎冠状沟多处糜烂渗出、疼痛，眼结膜充血、分泌物多，视力模糊，口唇干燥，躯干、四肢散在红斑伴瘙痒，有靶形损害及双膝关节痛等于 2010 年 10 月 26 日住当地医院，查尿蛋白（++ ）、尿蛋白定量（24 h ）1.32 g 、血白蛋白 25.5 g/L 、抗核抗体阳性（1 ：40 ）、抗 Jo-1 抗体弱阳性，余自身抗体（- ）；B 超示双肾肾实质病变，予足量激素及对症处理，阴茎糜烂及口腔溃疡基本愈合。11 月 9 日出院后口服泼尼松 50 mg/d 十余天后自行停药。11 月下旬患者出现泡沫尿增多，伴颜面部及下肢浮肿、双膝关节疼痛，眼结膜充血、分泌物多，躯干、四肢可见散在皮疹。无口腔溃疡，查尿蛋白（++++）、红细胞满视野、变异型 50% 、管型 4 ～10 个；高倍视野，透明管型、颗粒管型及白细胞管型。白蛋白33.9 g/L ，胆固醇：8.48 mmol/L 。并行肾活检，肾脏病理（见图 1 ～3 ）示：光镜下 11 个肾小球，10 个局灶节段性系膜增生，以基质增生为主，节段性毛细血管袢与肾球囊粘连，1 个肾小球球性硬化；近曲小管上皮细胞变性，肾间质多灶性单核细胞、淋巴细胞浸润，未见明确血管炎改变。免疫荧光显示 IgA （++ ）、C3 （+）颗粒状沉积于系膜区，IgG 、IgM 、Clq 阴性；诊断为局灶节段性系膜增生性肾小球肾炎、IgA 肾病伴肾小球硬化症。当地医院曾予泼尼松 50 mg/d ，雷公藤多苷 20 mg 、每日 3 次，环磷酰胺 1.0 g 静脉滴注 1 次后转我院。体格检查：躯干，尤其胸腹部皮肤可见高出皮面的红色皮疹，左侧大腿内侧可见 1.5 cmX1.5 cm 大小色素沉着。眼结膜充血，心肺腹无异常，双下肢凹陷性浮肿。皮肤针刺反应阳性。眼科会诊考虑结膜炎。实验室检查：尿常规：尿隐血（+++ ）、尿蛋白（++ ）、红细胞镜检 ++/ 高倍视野。尿蛋白定量（24 h ）：3.7 g/d。生化：总蛋白 47.1 g/L 、白蛋白 29.8 g/L 、尿素氮 7.55 mmol/L 、肌酐 113 μmol/L 、尿酸 372μmol/L、 甘油三酯 2.52 mmol/L 、胆固醇 7.16 mmol/L ，低密度脂蛋白（LDL ）5.34 mmol/L 。出凝血常规：凝血酶原时间（PT ）9.2 s ，活化部分凝血活酶时间（APTT ）23.4 s ，纤维蛋白原（Fbg ）3.63 g/L ，国际标准化比值（INR ）0.73 。抗核抗体、抗双链 DNA （dsDNA ）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA ）、抗核糖核蛋白抗体（RNP ）、抗 Sm 抗体、抗 SSA 抗体均为阴性，抗 SSB 抗体弱阳性。红细胞沉降率及 IgA 、IgG 、IgM及补体基本正常，肾脏 B 超未见异常。结合病史及肾脏病理，诊断为白塞病（Behcet's disease ）并 IgA 肾病、肾病综合征，予泼尼松 60 mg/d ，静脉滴注环磷酰胺 0.2 g ，隔天 1 次，沙利度胺 50 mg ，每日 2 次，治疗 3 周后，患者眼部胀痛、眼结膜充血好转，无双下肢浮肿，无新发口腔及外阴溃疡，无新发皮疹，蛋白尿较前减少，白蛋白从 25.2 g/L 升至 42 g/L 出院。

讨论 白塞病是一种可累及多系统的血管炎性疾病，包括复发性口腔及外阴溃疡、皮下血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、动脉阻塞或动脉瘤，眼病，皮肤损害，关节痛和关节炎等。其诊断主要依靠临床表现。根据 1989 年国际白塞病诊断分类标准，本例患者反复口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤病变、针刺反应阳性及关节痛、肾损害可诊断为白塞病合并 IgA 肾病、肾病综合征。

以往研究认为白塞病肾脏受累较少见，国内张卓莉等总结 1996 例临床资料报道肾受累率约 1.9% ，国外最新的回顾性研究总结肾受累率在不足 1%-29% 。从目前的研究看来，镜下血尿和轻度蛋白尿是白塞病肾脏受累最常见的临床表现。Altiparmak 等回顾 4212 例白塞病发现尿检异常的发生率为 10.8% ，其中经肾活检证实的肾小球肾炎仅 0.16% ，其中仅 1 例发生肾功能衰竭。有学者建议所有白塞病患者常规行尿检，蛋白尿定量（24 h》1g/d 者为肾活检指征。最新研究发现微量白蛋白尿是白塞病肾损害的早期监测指标，并且与合并神经系统异常和疾病持续密切相关，可将微量白蛋白尿作为白塞病合并肾损害的早期指标用于临床。

白塞病肾损害的临床表现包括：①无症状性尿检异常：最常见，约占白塞病肾损害的 30% ，主要为轻度蛋白尿，镜下血尿及红细胞管型。多不伴有高血压，病变可持续数年而不出现肾功能损害，症状可持续存在，也可间歇发作；②肾病综合征：患者有水肿，大量蛋白尿，蛋白尿定量（24 h ）甚至高达 7.5 ～8.0 g ；③肾功能异常：部分患者可表现为急进性肾炎，短期之内进入透析阶段；④肾静脉血栓：患者短期内肾脏迅速肿大，腰痛，发热，尿蛋白增多或肾功能恶化。

白塞病肾损害病理表现可分为 5 种类型：肾小球肾炎，淀粉样变性，肾血管损害（包括肾动脉血管瘤、肾静脉血栓、显微镜下肾血管疾病），间质性肾炎以及药物相关性肾损害如环孢素 A 。肾淀粉样变性最常见（108/253 ），肾淀粉样变性所沉积的淀粉样物质几乎均为 AA 型淀粉样纤维，常合并肾功能不全，5 年肾脏生存率为 46% 。血清淀粉 A （SAA1 ）α/α 基因型和家族性地中海热基因突变是白塞病肾淀粉样变性的危险因素。肾小球肾炎次之（88/253 ），包括弥漫性增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、局灶增生性肾炎、系膜增生性肾炎、IgA 肾病、膜增生性肾炎、新月体肾炎、微小病变等多种病理类型。免疫荧光以 IgA 、IgM 、C3 沉积为主，临床上仅为无症状性血尿和（或）蛋白尿，但少数患者表现为急进性肾炎和肾病综合征，引起肾功能衰竭。肾血管损害占 21.7% （55/253 ），间质性肾炎 1.97% （5/253 ）。迄今为止，白塞病合并肾病综合征表现的 IgA 肾病在国内尚属首例。

本例临床表现为肾小球源性血尿，中至大量蛋白尿，免疫荧光 IgA 合并 C3 沉积于系膜区，光镜下病变不典型，局灶节段性系膜增生（基质增生为主），节段性毛细血管袢与肾球囊粘连。已报道的白塞病合并 IgA 肾病患者，其临床病程较长（1 ～7 年左右），以蛋白尿及血尿为主，尿蛋白定量（24 h ）0.9 ～3.1 g 。肾脏病理表现有一定的多样性，IgA 沉积为主，有 3 例合并 C3 沉积，有 1 例合并 C1q 沉积，颗粒状沉积于系膜区及肾小球基底膜，局灶或弥漫系膜细胞及系膜基质增生多见，新月体型少见，至今未见致急性肾功能衰竭的报道。自身抗体、ANCA 阴性。与原发性 IgA 肾病主要依靠临床表现是否合并多系统损害鉴别。

白塞病肾脏受累的发病机制至今不明。血管炎可能是重要的影响因素，但绝不是单独导致肾受累的原因。鉴于白塞病并不存在聚集型 IgA 产生，而提出了可能与黏膜免疫受损引起的膜屏障防御使 IgA 沉积于肾小球系膜区的假说。

白塞病合并肾小球肾炎的治疗包括激素、秋水仙碱、环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤以及血浆置换等，这些治疗手段可能改善短期内肾脏预后，但很少能达到完全缓解。在某些病例的报道中发现血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对减缓 IgA 肾病进展有效，据报道极少数患者未经治疗自发缓解。