患者男，21 岁。主因“反复生殖器、口腔溃疡 3 个月，头晕、情绪障碍 1 个月”于 2010 年 9 月 15 日入院。患者 2010 年 6 月无明显诱因出现反复多发的痛性口腔溃疡、生殖器溃疡，伴双下肢结节性红斑，膝、踝关节肿痛，当地医院给予青霉素等抗炎治疗后略好转，随后出现双眼视物模糊、眼球充血、头痛等，眼科诊断为“双眼葡萄膜炎”。2010 年 8 月患者无明显诱因出现头晕，头痛，焦虑，情绪易激动，恶心，四肢麻木无力，行走如踩棉花感，言语尚流利，自患病以来，无发热、脱发、口角歪斜、无抽搐，无恶心、呕吐，无腹泻、无尿频、尿急等。入院后体格检查：意识清楚，语言流利，口腔可见大小不一的溃疡，生殖器可见一处约 1cm×1cm 溃疡，双下肢散在直径 1 ～3cm 红色斑块，右膝关节肿胀，压痛（+ ），双下肢肌力，肌张力正常，针刺反应阳性，病理反射未引出。查：血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能未见异常，抗核抗体 1 ：1 、类风湿因子（RF ）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA ）、抗可提取核抗原（ENA ）抗体谱、抗双链 DNA （dsDNA ）抗体均阴性，C 反应蛋白（CRP ）82.7 mg/L （正常值 0 ～8 mg/L ），红细胞沉降率 75 mm/1h 。脑脊液外观无色透明，潘氏反应（- ），白细胞汁数 1×106/L ，蛋白 0.4 g/L ，脑糖 3.74 mmol/L ，脑氯化物 131 mmol/L ，腺苷脱氨酶 0.1 U/L ，头颅磁共振成像（MRI ）示（图 1a ，1b ）：双侧脑室后角可见小片状异常信号，呈长 T1 长 T2 改变，增强后可见强化。诊断神经白塞病。给予泼尼松 60 mg/d ，口服，甲氨蝶呤 10 mg/周，环磷酰胺 200 mg/ 隔日，连用 4 周，患者口腔溃疡及下肢结节红斑消失，头痛等神经症状未见缓解，复查颅脑 MRI 无明显变化。2010 年 10 月中旬查结核菌素纯蛋白衍生物（PPD ）阴性，肝炎系列阴性，签署知情同意书后，遂加用阿达木单抗（Adalimumab ，商品名：修美乐）皮下注射，40mg/2 周，连用 12 周。用药后患者头晕、焦虑等症状逐渐好转.2011 年 2 月患者仅偶有阵发性头晕，程度较前明显减轻。复查头颅 MRI 示（图 1c ，1d ）：双侧脑室后角见片状长 T1 长 T2 信号影较前相比缩小，增强无强化。之后患者维持口服泼尼松 10 mg/d ，甲氨蝶呤 10 mg/ 周，病情稳定，2011 年 11 月再次复查头颅 MRI 与 2011 年 2 月的 MRI 检查无明显变化。

讨论 白塞病是一种以反复口腔溃疡、生殖器溃疡、眼葡萄膜炎为特征的全身血管炎症疾病，也可累及血管、神经系统、消化系统、关节、肺、肾、附睾等器官，大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。临床中成人神经白塞病发生率较低，但患者往往预后小佳。神经系统病变部位包括脑干、脊髓、大脑白质、小脑及软脑膜等。病理基础主要归因于神经细胞凋亡和坏死区域的血管炎症，以及脑脊液中炎症细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF ）-α 、门细胞介素（IL ）-6 等水平的异常变化。受累表现多种多样，可分实质性和非实质性损伤，可见头痛、头晕、Horner 综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎、视乳头水肿、偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力、感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，表现为四肢麻木无力、周围型感觉障碍等。治疗中皮质类固醇、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺常被作为神经白塞病的一线药物，具有一定的疗效。

近年来对于常规治疗失败的神经白塞病（Behcet's disease ）患者，英夫利西单抗、依那西普、阿达木单抗等TNF 替代治疗的有效病例屡有报道，其中尤以英夫利西单抗应用病例最多，收到了显著的治疗效果，这可能是其下调了脑脊液中 IL-6 、TNF-α 水平的结果。文献 [3] 报道英夫利西单抗有效剂量为 5 mg/kg ，国外应用阿达木单抗仅见 1 例儿童神经白塞病的个案报道，同样显示了较好的效果，阿达木单抗是美国雅培公司研发的全球首个被批准的 TNF-α 全人源单克隆抗体药（生物制剂）。在美国和欧盟获批了 6 个适应证，分别足类风湿关节炎（RA ）、银屑病关节炎（PsA ）、强直性脊柱炎（AS ）、克罗恩病、银屑病以及幼年类风湿关节炎（JIA）。它治疗的原理是通过特异性结合人体内的 TNF-α ，阻止 TNF-α 与其细胞表面受体结合，从而阻断了 TNF-α 的生物学活性，最终减轻炎症反应达到控制并缓解症状体征的目的。白塞病不是其临床适应证，但其发病机制也与 TNF-α 有关，目前国内尚未见此类病例的报道。我们尝试治疗的患者也证实阿达木单抗用于常规免疫治疗无效的神经白塞病疗效显著，它的作用机制可能与英夫利西单抗相似，因此为神经白塞病提供了另一可选择的治疗方法，6 个月的随访也证实阿达木单抗可使神经白塞病处于长期缓解。需要提出的是阿达木单抗Ⅳ期临床研究中发现它可以导致神经系统异常（脱髓鞘改变和脑血管意外等疾病），因此要注意与神经白塞病相鉴别。