一份《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》（2015 年 12 月 19 日版）正在坊间悄悄流传。与前几次的讨论和意见征求相比，变化不小，其中主要内容是：

一、原则上按照通用名称制定支付标准

各地可以从通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品起步，对同一通用名（相同剂型品规）的药品按最小计价单位制定统一的支付标准，并逐步通过差比价方式计算同一通用名称下不同剂型、规格药品的支付标准。

对已通过质量一致性评价的药品原则上则不区分企业制定支付标准。对于暂未通过药品质量一致性评价或因质量差异较大等不具备按通用名制定支付标准条件的可以按照不同企业生产的药品制定支付标准。

评价：这一条咋一看变化很大，之前是按商品名区分支付标准，逐步向通用名统一标准。但仔细读完，其实是一个意思，通过一致性评价或质量差异小的药品制定统一的支付标准，未通过者或质量差异大的药品仍然区分制定标准。

但问题是如何界定质量差异？这本是业界和学术界争论不休的焦点，双信封招标采购中的质量层次划分已经让大家头痛不已，难以有服众的标准答案，而医保支付标准也以质量差异为由头，各方争议将持续进行下去。

此外，由于理论上目前几乎没有仿制药通过一致性评价的药品，因此几乎所有的药品要仍然不同厂牌进行标准设定。这和之前的方案基本一致，但由于措辞不同，细细品味，还是能体会人社部门按通用名制定支付标准的目标不变，未来一定会统一一个标准。

二、支付标准制定的参考因素

支付标准主要依据药品实际市场交易价格和采购数量等因素决定，也可以探索引入同类药品价格比较，其他地区价格进行参考，药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均中位数或者分位数等方式计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。

评价：很多人盯着上一条研读，却疏忽了此条关键性核心内容。大家一直没有对药品实际交易价格这几个字保持警惕，这在重庆等地都是同样措辞。

从现实来看，由于二次议价在官方语境下是「不合法」的，实际交易价几乎等同于省级中标价（绍兴宁波安徽如此）。但随着各地带量采购及二次议价的开展，实际交易价并非省级中标价。各地出现的价格，比如说，三明，以及和三明进行联合限价采购的地市产生的价格，似乎才是真正的实价。

在此情况下：

1. 省级中标价被边缘化，这意味着以省为单位的药品集中采购产生的结果无法获得医保支付方的认可；

2. 100 个医改试点城市以及进行全国联动（如北京、天津、福建等）等方式产生的最新价格也将被医保采集形成最新的支付标准；

3. 零售药店实际的零售价变化多端，面广、分散，价格不统一，药企稍有疏漏，出现的价格滑坡将直接影响支付标准。

正如上一篇文章《2016，医保大年全面到来》强调的那样，请药企看紧你的价格体系，稍有不慎，被人社、发改委（物价局）采集，千里之堤毁于蚁穴，并非危言耸听。

三、支付标准的调整

支付标准要根据药品实际市场交易价格、医保基金和患者承受能力、药品实际供应及使用情况等因素实行动态调整，原则上每一至两年调整一次。

要加强对支付标准执行情况和药品实际市场价格的监测，如出现支付标准与实际市场交易价格相差过大、支付标准显失合理以及其他表现情况时，应对支付标准及时进行修正。

评价：调整方式如上条评价所述，我们再次罗列可能成为实际交易价格的几种情况：

1. 省级中标价；

2. 经过公布的二次议价成交结果。含 100 个试点城市的省地上下联动价格、非试点城市带量采购产生的成交价格；

3. 实施左右联动及进行价格梳理、动态调整的中标价格。如北京、天津、福建、江苏等地的采集全国最低价，浙江进行的所谓的「价格梳理」，以及各省普遍实施的价格动态调整。

4. 大中华区同品规的参考价、社会零售药房、快批市场、以及零星的医院单独进行的二次议价产生的实价；由药房托管外衣掩护下的垄断配送产生的返利等等。当然，这些方式与以上实际交易价格相比不是那么主流，但随着医保部门对价格形成的关注，以及物价部门对价格行为的监管，2016 年，以上环节都是当然的价格管理环节，值得药企高度重视。

以上价格的采集及监管方式多样，难以一一列举。可参考《中国药品采购政策研究报告（2015）》

四、支付标准以省为单位统一制定

省内各地区药品价格数据差异较大的省份，可依据本地实际，授权各地市级统筹区按照本省统一的办法和程序、采集数据并计算支付标准。

评价：这是和上一次意见征求稿差别较大的地方。上一版将医保支付标准权限下放到医保统筹区地级市一级，对医保系统来说，倒是简政放权，但对药企来说，工作量呈几何倍增，也将严重影响现行的药企营销系统和经营方式。

此次意见稿将此权限收回省级，似乎在制定标准上，尊重现有的招标采购体系，招标 -- 医保可以很好衔接，并加以区分不同厂牌的价格。但在行文措辞上，依然留有余地，省内价格差异较大的省份，授权给地市一级计算支付标准。字里行间，可以反映出人社部门对未来的药价形成，特别是以省为单位的药品集中采购的有效性和可持续性保持观望态度。

五、利益相关者简析

通读这份征求意见稿，更加意识到：

1. 未来卫计委、发改委、人社部将会在药品价格上呈现三足鼎立的态势。问题的关键不在于支付标准如何制定，而在于人社部掌握了最终价格的决定权，这才是核心。

2. 卫计委辛辛苦苦经营的以省为单位的药品集中采购，各省玩命的压价砍价，二次议价，饱受非议和质疑，如此动静之下，最后被人社部轻飘飘的用药品支付标准化解了大部分成果，药企在饱受价格摧残之余，猛然醒悟，原来价格屠刀比不过人社部的化骨绵掌，蛤蛤。

3. 发改委可以从价格行为监管、反垄断等方面作为震慑，享有对药企价格的合法伤害权。

至此，影响药品价格的大致轮廓已基本画出，药企在政府（卫计委、人社部、发改委）、医疗机构、患者、社会等多方群体构成的利益相关者中，颓势已显，哪个爷都开罪不起。

而医疗机构表面上获得了一定的采购主体权益，招采结合，但角色依旧尴尬，药品零差价、药占比、医保控费等等制约因素将其从过去与药企的结盟关系逐渐演变为对手盘关系。

而患者，依然在整个利益图谱中处于最弱势方，医疗费用没有明显下降，分级诊疗反倒使得由从前的「自由就医」变成「限制就医」，当然，我所说的患者，显然并不包括老干部。