公立医院改革之困

处于医改核心环节的是公立医院改革。或许是意识到公立医院规模扩张面临失控的局面，国家卫计委今年接连出台《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，试图用行政手段严控公立医院规模。

尽管卫计委三令五申，大医院仍呈规模扩张之势。北京市在今年年底接连开张两所大医院，其中一家是由北大创办的北大国际医院，另一家是清华长庚医院，两家大医院均规模庞大，也都有国资背景，其中，后者就是公立医院。对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健表示，北京市医管局拟牵头成立100亿元人民币规模的“北京市医疗服务产业发展基金”，作为北京市公立医院的投融资平台，用于新建或收购医院。在鼓励社会资本办医的大背景下，北京市医管局仍然认为解决不断增长的医疗服务需求重担仍落在公立医院身上，重要途径就是公立医院通过新建、改建项目来增加服务能力。

曹健表示，大医院本应该是定位于“收治急危重症、疑难病症和人才培养”，但是对于患者的收治却是是大小疾病通吃，严重挤压了当地基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间，同时也推高了医疗费用的不合理增长。

与此同时，旨在让医疗资源和病人“下沉”的分级转诊制度也走入困境，社区首诊成为空谈。2012年北京市医院门诊总诊疗人次是1.97亿人次，其中基层医疗机构占5905.8万人次，仅占总量的29.9%。北京医改办主任韩晓芳指出，人财物等资源的错配使强化基层医疗机构的目标难以落实。
基层的医疗需求承接现状也不理想。中国县级医院服务覆盖人口9亿多，占全国居民总数的70%以上，但其承担的医疗服务与其功能定位仍不匹配。2013年新农合数据显示，县域患者外转率超过20%，距实现县域内就诊率90%左右的目标有差距。

韩晓芳认为，医疗关键靠人，没有优秀医疗人才，强基层成空话。但现实情况是“大医院人才汇聚，越往下越少”，韩晓芳以北京一组2013年的数据说明了人才结构的现状。医院中高级以上人员比重超过50%，而社区仅为38.5%；副高以上的人才在医院中占21.6%，而在社区中占7.7%。此外，医院和社区的人才学历结构同样差距较大，医院里大学本科以上人才占三分之二，而社区占37%。医疗人才的倒置与编制不无相关。根据编制政策，医院越大，中高级人才比例越高，因此政策本身导致了人才资源错配。

其次，在物质资源的分配上，药物分配问题尤为突显。“全国各地基本情况都是一样，越往上走配得越多，越往下配得越少”，韩晓芳认为，基层医疗机构的功能定位是慢病、常见病、多发病等，而大医院是急难重症，但是现在药品却不是按照功能定位进行配置，基层医疗机构配药寥寥数百种，大医院的配药却不受任何限制。因此，开展基层首诊，病人的用药在基层医疗机构却可能不被满足。

当前的医保政策也让大医院收获颇丰。以北京为例，近五年北京在医疗上的财政投入达900亿，从直接投入来看，基层获得的补偿比例高于大医院，但其实医保是更重要的财政投入渠道。韩晓芳说，在北京城乡居民医保方面，北京政府的投入占城市居民医保人均筹资额的86%，占农民医保人均筹资额的90%，当病人都涌到大医院时，总量上的资金投入还是集中在上层的大医院。

上述种种偏袒于大医院的机制不改，以行政命令限制大医院扩张只怕是一句空话。“看病贵、看病难”主要难在公立大医院，其根源还是医疗资源按行政级别配置的制度，使得大医院聚拢了顶尖的专家，汇集了大量的医疗资源，而基层医疗机构能力不足，只能沦为新人的训练场，基层与社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而也无法形成分级诊疗制度。如此一来，“看病贵、看病难”问题，恶劣的医患关系，只怕还将持续下去。