【典型病例】丁丁1岁半，一周前不知什么原因出现呕吐，每次都与进食有关，进食即吐，呈喷射状，精神也很差，口唇干，尿量少，无发热、腹痛、腹泻等不适。妈妈当天带他到医院检查，医生在询问了病史和血常规、大便常规等检查后，并未发现明显异常，初步诊断为：急性胃炎。但是，在给予相关治疗后，丁丁的呕吐现象并没有好转，还是进食即吐。

    入院后第3天，医生再次询问病史，并做了全面详细的体格检查，发现丁丁有前囟增大、方颅、肋缘外翻等佝偻病体征，且皮肤有抓痕及脱皮现象，口唇皲裂，双下肢肿胀。后追问妈妈才知道，丁丁曾在当地医院被诊断为佝偻病，医生嘱其口服浓缩鱼肝油滴剂（维生素AD制剂），但未说明用法。由此，医生断定丁丁的这些症状很可能是鱼肝油过量引起维生素A中毒造成的。于是，在停服鱼肝油2天后，丁丁呕吐的次数明显减少了，第4天呕吐消失，康复出院了。

    【为什么会误诊】过量摄入维生素A可引起中毒，但中毒量可因个体差异及肝储存维生素A量不同而有明显区别。本案例中具备导致维生素A中毒的条件及相关临床表现，但还是误诊，原因主要有以下两点。

    一是医生未详细询问病史。患儿因佝偻病曾服用大剂量浓缩鱼肝油滴剂，且剂量偏大，继而出现前囟隆起，频繁呕吐等临床表现，但医生对此病史未及时掌握，且患儿并无饮食不当史，也无发热、腹痛、腹泻等表现，根据患儿的年龄特点和既往病史，均不拟诊断为胃炎。

    二是医生对相关阳性体征未予发现和重视。患儿出现的口唇皲裂、脱皮、下肢肿胀等体征，这些都与维生素A中毒有关，但医生在初次诊断时却忽视了这些表现，未引起足够重视，是造成误诊的另一原因。

    值得一提的是，维生素A中毒很多是发生在患有佝偻病的小儿身上，因为佝偻病患儿需要大量补充维生素D，但补充的应该是纯维生素D制剂，而不是维生素AD制剂，如鱼肝油。因此，当佝偻病患儿发生不明原因的呕吐时，应予以高度警惕，重视体格检查，详细问清用药史。

    【确诊依据】确诊维生素A中毒，除了要详细询问病史外，还应掌握其临床表现。一般来讲，幼儿如果一次服用量超过30万单位维生素A即可致急性中毒，可出现呕吐、嗜睡、前囟隆起等症状；如连续服用维生素A超过6个月（5-10万单位/天），还可引起慢性中毒，如烦躁、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、脱皮、口唇皲裂、四肢肿胀、前额突出等。

    当怀疑有维生素A中毒，还可并辅以针对性的检查，如头颅、四肢长骨X线检查，常表现为长骨干骺端钙化预备带致密增宽，软组织肿胀。在遇到诊断和临床表现不相符时，应善于抓住蛛丝马迹，仔细分析，诊断还是不难的。