四、儿童脊柱结核

    儿童脊柱结核是造成脊柱后凸畸形和神经损伤的主要原因。温州医学院附二院池永龙教授指出儿童脊柱结核的表现特点有：⑴比成人更容易在不同节段间传播；⑵形成的冷脓肿很容易在椎前筋膜及骨膜下潜在腔隙内扩散开，累及的节段数较成人多；⑶儿童的椎体前后部生长不平衡及脊柱前部高度丢失易致后突畸形；⑷早发性神经功能障碍是冷脓肿，干酪样组织及椎体及椎间盘碎片直接对脊髓组织形成压迫；⑸晚发性神经功能障碍主要椎管内肉芽组织及椎管前方的骨嵴对硬膜和神经组织的压迫所致；⑹儿童椎管内硬膜外间隙及营养脊髓的血管管径比成人小，故儿童结核患者神经功能障碍比成人更常见。
    儿童脊柱结核的基本治疗原则同成人一致，同样应该强调全身抗结核药物的规范使用，外科治疗的挑战包括患儿年龄过小、内固定困难以及后凸畸形的处理。未出现后凸畸形以前，手术方式以前路病灶清除植骨融合联合前或后路内固定术为主，单纯前路固定融合是否会因为后柱继续生长而引起后凸畸形尚缺乏大宗病例的随访报道。对于前路内固定困难的幼儿，多数专家认为应该采取后路内固定，目前已经有1岁以上儿童使用椎弓根螺钉的经验报告。
    合并后凸畸形的儿童脊柱结核，专家们大多认为后方内固定矫形并前路彻底的病灶清除和支撑植骨融合是十分必要的，若是静止期结核性后凸畸形，亦可采取后路椎体截骨矫形内固定融合术。必须注意的是，矫正严重的静止期结核后凸，有较高的神经并发症发生率，临床疗效往往不佳，手术方式的选择要十分慎重。
总之，生长期脊柱结核有不同于成人脊柱结核的特点，与会专家们一致认为即使疾病治愈，亦应该像脊柱侧弯的病例一样随访至生长发育停止，以便观察疗效。

五、微创技术用于脊柱结核的外科治疗

    解放军总医院将50年来我国脊柱结核外科治疗的变化做了对照研究，结果显示脊柱结核的治疗已经发生了明显的进步，正向着开放手术矫正畸形和微创化两个方向发展。湘雅二医院吕国华教授对胸腔镜辅助小切口与传统开胸手术治疗胸椎结核进行比较，显示胸腔镜技术在获得与传统开放手术相同疗效的同时，减少了创伤和降低并发症发生，术后的上肢功能障碍轻且恢复快。第三军医大学周跃教授介绍了前路病灶清除辅助后路经皮椎弓根螺钉内固定技术，无疑将后路固定所带来的创伤降到了最低。解放军总医院张西峰教授在CT引导下原发病灶和流注脓肿内放置注药管或双腔灌注冲洗管，定期或持续给药提高病灶内药物浓度，治疗无神经损伤的结核患者效果满意。各种微创技术所显示的创伤小、术后恢复快等优势，为采取有限手术方式治疗早期脊柱结核提供了方便。

六、脊柱结核合并后凸畸形

    胸腰椎结核性严重角状后凸除造成躯干塌陷和心肺功能受损外，后凸中心椎体骨块向椎管突入、增厚韧带和瘢痕的压迫，以及后凸状态下脊髓过度牵张均可造成脊髓功能损害。脊柱结核早期的规范治疗，或者在畸形较轻阶段行矫形融合手术是预防畸形发生的根本。已经有多位作者报道了应用类似于全脊椎截骨（VCR）技术，行后路一期前方病灶清除、植骨内固定矫形治疗伴后凸畸形的活动性脊柱结核。该手术能够较好的对胸腰椎后凸畸形进行矫正，但是技术要求非常高。同时很多专家认为单纯后方入路对结核病灶尤其椎旁脓肿的清除效果有限，并且有引起椎管内和后方发生结核感染的顾虑，应慎重的选择。
    静止期脊柱结核伴严重角状后凸引起的局部疼痛、神经功能障碍及渐进性的外观畸形使得外科干预成为必要，恢复脊柱排列、解除脊髓压迫、重建脊柱平衡与稳定是其手术治疗主要目的。多位作者的研究表明，后路脊柱截骨矫正术可安全、有效地矫正脊柱后凸畸形和重建脊柱平衡与稳定，并能有效解除脊髓压迫。解放军总医院王岩教授介绍了椎体去松质骨（VCD）的新截骨术式治疗陈旧性胸腰椎结核后凸畸形，与传统截骨术比相对更安全有效。北京大学第三医院陈仲强教授强调静止的结核病灶可以长期存在于椎体之内，可以复发并导致畸形加重和神经损害，并且报告上胸椎结核性后凸畸形继发截瘫的危险性远高于下胸椎和胸腰段，手术应以脊髓减压为主，兼顾矫形，下胸椎和胸腰段后凸则应该矫形和减压并重。华西医院骨科报告的上胸段严重结核性后凸畸形病例以解决脊柱的慢性不稳和减压为目的，均未做矫形处理，治疗方案为经胸前路减压，支撑植骨融合。
    总之，对于严重僵硬的角状后凸畸形外科治疗难度大，是否需要手术及选择何种手术方式，应根据结核病变是否静止、畸形有无加重、是否伴有躯干失衡和出现神经系统症状来确定。对于超过 135°的静止型、骨融合颈胸段和胸椎角状后凸畸形，试图矫正极易产生严重后果，手术治疗的目的主要是控制后凸畸形继续发展、防止完全截瘫的发生。

七、脊柱结核合并脊髓损伤

    神经损害是脊柱结核最严重的并发症，据文献报道截瘫并发症发生率高达10%。北京军区总医院孙天胜教授总结脊柱结核病例中，对脊髓所造成的压迫和损伤主要来自椎管周围结核病灶的直接机械性压迫和结核炎性刺激。脊髓压迫症的神经根刺激征是最常见和最早发生的症状，表现为背痛、腰痛及放射性痛。早期脊髓受压损伤的机械性因素包括冷脓肿、坏死椎体骨组织及破坏的椎间盘组织向后突出压迫脊髓或结核病变组织直接侵犯脊髓。迟发性脊髓损伤主要由于脊柱结核治愈后遗留脊柱后凸畸形致脊髓受压或椎管内纤维组织增生、硬膜增厚致脊髓血运障碍等多种原因所致。
    脊柱结核并发脊髓损伤时是外科手术干预的适应症，手术治疗的重点是彻底减压，术中除了彻底清除椎管内的硬性压迫因素外，还要解除脊髓的软性压迫，如增厚的硬脊膜和蛛网膜对脊髓、神经根的压迫。对脊柱结核破坏严重合并有脓肿者，应抓紧时机及早行清除病灶、植骨融合术，以免并发截瘫。与会专家们一致要强调的是，抗结核药物治疗仍然是整个脊柱结核治疗的基础，外科治疗是一种辅助手段，进行一套合理而完整的抗结核药物治疗才是治愈脊柱结核的最根本手段。最终影响结核患者预后的因素包括患者的全身情况、年龄及脊髓压迫程度，神经损害症状严重程度与病程长短，治疗的时机与类型等。