七个问题帮你深入理解羊水栓塞
发布时间：2015-06-01
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为产科重症的羊水栓塞一直以来死亡率颇高，但其治疗目前尚无共识。作为一个需要多科室协作抢救的疾病，麻醉科医生也有话要说，他们的对这种疾病的认识和治疗意见会与妇产科相同吗？
一、羊水栓塞 or 产后出血
妇产科：羊水栓塞难以早期诊断，且主要依靠症状。在患者出血寒颤、发冷、胸闷、呼吸困难等症状时，即应考虑为羊水栓塞，做好早期抢救措施。 如果忽略了早期症状，出现凝血功能障碍，可能导致严重产后出血等情况。因此，有时产后出血应用宫缩剂情况不好转，或出现 DIC 等，也应考虑是否有羊水栓塞的可能。
麻醉科：很多所谓羊水栓塞其实是产后出血，羊水栓塞虽然是灾难性疾病，但是及其罕见，发病率仅为 2/100000。一些临床怀疑死亡率 80% 以上的 AFE，经抢救处理，完好无损的恢复，排除性诊断：非 AFE，而是产后出血。
二、羊水栓塞是否是过敏反应
妇产科：羊水栓塞主要是过敏反应，羊水进入母体循环后，胎源性抗原进入引起母体产生的一系列过敏反应，类似肺栓塞表现，并可伴发循环衰竭，凝血障碍等一系列综合征。
麻醉科：有研究报导，在孕晚期母体血循环中可发现羊水及胎儿的有形物质，但是并未发展为羊水栓塞。羊水栓塞并不是一个单纯的过敏反应，可能定义为一个急性的重度的全身炎性反应综合征可能更为合适。
羊水栓塞引起的综合征包括一系列已知的临床症状、体征和中心血流动力学改变，这些与许多过敏反应或 SIRS、中毒性休克病例类似，提示作为对外源性抗原等物质反应有相似的内源性前炎症介质和前凝血剂激活或释放。
三、羊水栓塞如何抢救？
妇产科：羊水栓塞难以早期诊断，很多时候产后出血和羊水栓塞不能完全鉴别，所以患者常出现凝血功能障碍合并严重的产后出血。产科对于抢救羊水栓塞主要精力在于补充血容，全力止血，纠正 DIC。开放多路的静脉，快速输注平衡液及血制品，补充血容；应用升压药，因低压后脏器损害，灌注不足可能造成严重后果。
麻醉科：羊水栓塞的抢救应遵循 CAB 步骤（循环、气道、通气）。去除所有可能过敏原；保持气道通畅，吸氧；应用升压药维持血压，补液扩容，维持血压，保证心脏灌注。针对 DIC、纤溶亢进处理（尽快输血）等。
其中低氧血症是关键。抢救羊水栓塞时应密切关注是否出现低氧血症，因为缺氧才会导致多脏器出现不可逆的损害，如肾脏、肝脏衰功能损害。且在发生羊水栓塞的第一时间就应行动脉血气，并在结果出来以前，先提高氧饱和度，然后动态监测动脉血气。
四、地塞米松的使用是否正确？
妇产科：根据教材及临床经验，地塞米松是羊水栓塞抢救的常用药物。羊水栓塞症状并不典型，临床中患者自诉发冷、寒颤、胸闷、呼吸困难时（血压突然降低、氧饱和度下降），就可能出现了羊水栓塞（早期）。根据产科临床经验，给予地塞米松效果较好，患者可马上好转。所以及时应用地塞米松可能会预防羊水栓塞的发生。
麻醉科：地米起效较慢，其起效时间不如甲强龙及氢化可的松，况且如果是羊水栓塞，地米没有这个能力的可以挽救。有些麻醉医生认为：患者应用地塞米松好转的病例可能是快速滴注缩宫素导致：1、肺血管痉挛 --PVR 增高 ---VA/Q 失调 ----SPO2 下降；2、外周血管扩张 ----SVR 下降 ----- 血压下降（舒张压尤为重）。若不给地米，通过扩容、减慢缩宫素的滴速、供氧处理半小时后可能也会恢复的。
五、肝素的使用是否必要？
妇产科：早期小剂量应用肝素可提高抢救成功率，于阻止弥散性血管内凝血的继续发展，防止血小板和各种凝血因子的大量消耗，以改善微循环，恢复凝血功能。
麻醉科：近年来国内、外某些作者对肝素的应用提出异议，有报告认为一部分 DIC 患者尸检时无微血栓形成的证据，认为肝素治疗无益，甚至会加重出血。国外多数观点不主张应用，但是国内大部分观点认为肝素确实有效。且如果肝素的使用时机掌握不当，如 DIC 已进入纤溶亢进期，此时单独使用反可加重出血。应用时应时刻监测凝血时间，及时减量或停用。
六、何时需要切除子宫？
妇产科：到底应该什么时候应行子宫切除，目前尚无定论。不乏有人认为若凝血功能障碍时予以切除子宫，可能导致断段刀口渗血，造成术后腹腔内积血。甚至腹腔内刀口、针药持续出血、导致无法关腹完成手术的情况。此外，是否切除子宫还需考虑患者术后生活质量，并征得其与家属同意，避免医患纠纷的发生。
麻醉科：当出血难以控制的时候即应尽早进行子宫切除术防止病情恶化。若出血量不会对生命安全产生威胁，应该是生命体征稍加平稳以后再切。
七、羊水栓塞能否预防？
妇产科：羊栓不是简单的过敏反应，目前认为其发生的条件为羊水存在；产道及子宫创面血管开放；过强子宫收缩。但在临床中，羊水栓塞不仅可在剖宫产时发生，还可见于流产、甚至羊水穿刺，未进入产程的患者发生羊水栓塞，这样如何预防？只能是缩宫素用量要选用小量，缓慢加量，避免宫缩过强，剖宫产术中切开子宫肌层后小切口打开羊膜囊，吸净羊水后再娩出胎儿。
麻醉科：大胆猜想一下，剖腹产时发生的羊水栓塞，是否与子宫回流的静脉系统低压有关呢？换句话说，如果子宫回流的静脉系统压力高的话，羊水也不会进血循环，而势必是进了低压部分。如果是这个原因，除了临床广泛使用的左倾体位，在切开子宫前主动预防性使用收缩容量静脉的升压药，如去氧肾上腺素，提高下腔静脉的静脉压，是否可以阻止羊水进入学循环呢？
总结
一直以来，羊水栓塞的治疗都存在各种争议。但是也正是由于各个科室对其存在不同见解，我们才能从中总结经验教训，去其糟粕取其精华，使得羊水栓塞不再是一个与死亡划等号的疾病。
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医生姓名：刘伏友
所在科室：肾内科
工作医院：中南大学湘雅二医院
专业职称：主任医师
擅长疾病： 腹膜透析、各类肾病、慢性肾功能衰竭、尿毒症、血液...
